Questionnaire de santé confidentiel

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    ASSURANCE


    CONTACT



    VISITE D’AUJOURD’HUI


    Le dentiste soigne la région de la bouche et les régions adjacentes. Si vous avez des maladies ou affections touchant d’autres parties du corps, il est important que vous nous l’indiquiez. Elles peuvent avoir une relation avec votre santé dentaire et peuvent affecter sur le type de soins que vous recevrez. Aussi les renseignements que vous fournirez sur votre état de santé aideront votre dentiste à vous assurer les meilleurs soins possibles.

    Veuillez cocher la réponse appropriée

    SANTÉ





    Recevez-vous ou avez-vous déjà reçu:




    TRAITEMENTS



    HOSPITALISATION



    MÉDICAMENTS



    Êtes-vous allergique ou avez-vous déjà eu des réactions inhabituelles aux substances suivantes ?











    Avez-vous déjà eu ou avez-vous actuellement




    QUESTIONS RÉSERVÉES AUX FEMMES




    PATHOLOGIES ACTUELLES OU PASSÉES


    Antécédent dentaires



    Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que:












    Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m`être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m`engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé, J`autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m`a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d`y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.



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